撰稿：江旻壕
校稿：王裕仁
由美國 Biogen （百健） 和日本 Eisai （衛采） 藥廠共同研發的 Aduhelm （Aducanumab 單株抗體） 於 2021 年 6 月 7 日被美國食品和藥物管理局 （Food and Drug Administration，FDA） 加速批准 （Accelerated approval） [1]，將是自 2003 年以來首次批准可用於治療阿茲海默症 （Alzheimer’s disease） 之新型療法。本是令人歡欣鼓舞的醫藥生技產業大事，然而卻引發各方爭論其藥物之有效性以及藥價制定之合理性，並連帶有 3 名 FDA 專家因而請辭 [2]。除此之外，美國國會在六月底開始了調查案並將會招開聽證會 （Hearing） [3]。這除了要處理爭議之外，還有一個重要的因素為 Medicare 將要負擔天價的 Aduhelm 費用。這將會大量排擠其他藥品的花費，並對於控制美國國債成長有著險峻的挑戰。本文將帶你了解新聞背後之關鍵爭議，以及淺談合理藥價制定有哪些可以參考的分析方法。
阿茲海默症全球市場規模有多大?
阿茲海默症是一種被歸類於失智症的症狀，失智症並不是一種特定的疾病，它是與記憶喪失或其他認知障礙相關的一系列症狀的統稱，其中阿茲海默症占比約 60~80%，罹患此症之患者的腦部神經細胞會受到破壞，解剖患者死後的腦部可發現有神經纖維糾結 （neuro brillary tangles） 及異常類澱粉斑 （amyloid beta plaques） [4]。
根據美國阿茲海默症協會 （Alzheimer’s association） 估計，目前美國有約 620 萬阿茲海默症患者。預計到 2050 年時，美國阿茲海默症患者將快速成長到 1270 萬人 [6]。另外，據世界衛生組織 （WHO） 統計，目前全球有超過 5000 萬失智症患者，而且這一數字以每年 1000 萬的驚人速度增長，其中近 70% 的人患有阿茲海默症 [7]。
Aduhelm 新藥就是針對類澱粉斑的堆積，三期臨床試驗證實在高劑量組別中可以抑制 59%~71% 類澱粉斑生成 [5]。即使臨床試驗是針對阿茲海默症早期患者所做的實驗，但是 FDA 開放可用於所有病程中的患者，使得 Aduhelm 商業價值大增。
Aduhelm 天價上市後將吃掉絕大多數美國健保資源
美國並沒有實施全民健保，但對於65歲以上、年輕的殘疾人士和嚴重腎臟病患者有提供Medicare，另外對於低收入戶和狀況特殊的提供Medicaid，這裡通稱聯邦健康保險。聯邦醫療保險將會對保險受益人支付 80% 診療費。依照 Biogen 建議的療程價格，一年療程藥價爲 5 萬 6,000 美元，若以全美600萬名患者都是潛在用藥客戶，而且需要連續服藥數年來估算，美國 Kaiser 家庭基金會預測，聯邦健康保險可能每年在 Aduhelm 上花費 570 億美元或更多，這比用在所有其他藥物上花費的總和還要多，Aduhelm 將成為 Medicare 支付的最昂貴藥物之一 [9]。
如何訂定合理的藥品價格？
如何制定合理的藥品價格，是產業界、政府和學術界經過多年研究尚未達成共識的課題。從製藥公司的角度來看，藥品的價格越高越好，以彌補多數藥物開發失敗相關的所有研發支出，並為股東提供穩定的股息收益，讓未來藥物研發提供更多可能性。 但是，作為患者會希望藥物費用仍然可以負擔得起，並且不會因重大疾病而面臨巨大經濟損失。在實施全民健康保險的國家，政府作為監督單位和被保險人，希望公共衛生預算佔 GDP 的百分比保持穩定，確保總預算分配保持公平。在商業保險為常態的國家，私營保險公司可以起到制衡作用，製藥公司必須與保險公司協商可接受的價格。
但除了多方角力下的談判協商以外，有無理論公式和分析方法來制定藥價呢? 藥物經濟學即是應用經濟學原理和方法來評價藥物治療的成本和效果。主要可分為以下三種分析方法，成本效果分析 （Cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用分析 （Cost-utility analysis，CUA） 與成本效益分析 （Cost-benefit analysis，CBA），見圖一。
圖一、藥物經濟學主要評價方法
成本效果分析 （Cost-effectiveness analysis，CEA）
成本效果分析主要是比較兩種不同醫療方式治療相同的疾病，並以臨床上的自然單位 （Natural units） 來呈現藥物的效果 （如：存活天數的延長、血糖控制程度、住院天數的減少等），並計算哪種療法有較低的成本。
遞增成本效果比值 （Incremental cost-effectiveness ratio，ICER） 為其主要指標，公式如下: ICER = （C1-C0） / （E1 – E0）
C1 和 E1 分別表示實驗組的成本 （Cost） 及效果 （Effect），而 C0 和 E0 分別表示對照組的成本及效果。成本通常以貨幣單位來描述，而效果可以根據健康狀況或其他感興趣的結果進行衡量。
通過 ICER 計算，我們可以得到以下的量化描述：”每遞增一名成功治療的人，我們需要增加 4000 美金的成本”。
成本效用分析 （Cost-utility analysis，CUA）
雖然成本效益分析以自然單位 （如：存活年限的延長） 作療效評估，但是對於某些患者 （如癌症病人），雖然生命年限被延長，但生活品質卻可能十分低落。成本效用分析即是以效用 （Utility） 單位或生活品質校正生命年（Quality adjusted life year，QALY）來作共通的療效評估指標，QALY = 生命長度 × 生活品質，如此可允許不同的成本效用分析研究結果相互比較，生活品質校正生命年定義為個人完全健康的一年，以 0 代表死亡，1 表示完全健康，如果患者的健康狀況不理想，則將按比例進行計算。
公式為 CUA = △C / QALY，也就是說以每增加一 QALY 需要增加多少成本，來比較各種藥物治療。然而成本效用分析最大的困難也在於效用的測量，因為生活品質尚未有標準的量化方法。
成本效益分析 （Cost-benefit analysis，CBA）
即成本與效益均用金錢數量表示，一般以金錢的淨獲利或淨損失或是比值表示 CBA = Benefit / Cost。其中效益 （Benefit） 為生活品質校正生命年 x 每單位生活品質校正生命年的價值。
因此成本收益分析可用於比較不同類別的藥品或治療計畫，如：同樣一筆預算應該投資在疫苗注射上還是疾病的衛教上？而此類研究方法最大的限制則是在於如何以金錢來衡量生命的價值，例如：一年的生命應該值多少錢？
美國 ICER 建議的 Aduhelm 建議售價遠低於藥廠自身定價
以英國為例，其國家健康與照顧卓越研究院 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）是以每一類病人獲得的「生活品質校正生命年」年數來計算藥品的價值。通常當每人每年的生活品質校正生命年在 20,000 至 30,000 英鎊之間時，NICE 才認為一種藥物或療法具有成本效益 [10]。每年，英國國家醫療服務體系 （NHS） 都會根據 NICE 的成本效益分析報告，對哪些藥物應納入福利範圍進行定量判斷，以便對有限的國家預算做出可接受的分配。
近年來在美國的藥價制訂中，一家總部位於波士頓的獨立非營利組織–臨床與經濟評論研究所 （Institute for Clinical & Economic Review，ICER）[11]，具有越來越大的影響力，它以與英國的 NICE 類似的方式評估藥物的成本效益，通過提供對治療、測試和程序的全面臨床和成本效益分析來評估醫療保健的價值。
ICER 在 2021 年 5 月 5 日針對 Aduhelm 發布了一份報告 [12]，評估了其治療阿茲海默症的比較臨床有效性和價值。報告中的成本效益模型將 Biogen 兩個關鍵臨床試驗數據合併計算後，Aduhelm的上市合理價格，應只落在每年 2,500~8,500 美元之間，這與 Biogen 建議的一年 5 萬 6,000 美元療程價格，有著 5 到 22 倍之差距。
最後引述 ICER 首席醫療官 David Rind 醫學博士的話來當作結尾：「幾乎每個人都有受到阿茲海默症影響的家人、朋友、同事，即使是健康的人也是會受到影響的，而第一個有效治療和阻止疾病發展的療法將會對社會帶來無遠佛屆的影響，但同時也讓美國衛生系統付出非常高的代價。然而，關於 aducanumab 的臨床試驗歷史和複雜的證據，我們認為目前證據仍然不足以確定該藥物是否提供整體健康益處。雖然阿茲海默症有著未被滿足的龐大需求，且這種治療的方式有著顯著的副作用，廣泛的使用將對患者和國家醫療保險開支有重大影響。當務之急是必須要了解這個治療方式是否真實有效。」
[1] FDA Grants Accelerated Approval for Alzheimer’s Drug
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-grants-accelerated-approval-alzheimers-drug
[2] Third member of U.S. FDA advisory panel resigns over Alzheimer’s drug approval
[3] Congressional Democrats launch probe into Biogen’s Aduhelm FDA approval, citing ‘serious concerns’
[4] What is Alzheimer’s Disease?
https://www.alz.org/alzheimers-dementia/what-is-alzheimers
[5] FDA grants accelerated approval for ADUHELM™ as the first and only Alzheimer’s disease treatment to address a defining pathology of the disease
[6] Facts and Figures
https://www.alz.org/alzheimers-dementia/facts-figures
[7] Dementia
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia
[8] What’s Medicare?
https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare
[9] FDA’s Approval of Biogen’s New Alzheimer’s Drug Has Huge Cost Implications for Medicare and Beneficiaries
[10] National Institute for Health and Care Excellence
[11] Institute for Clinical & Economic Review
[12] Draft Evidence Report on Aducanumab for Alzheimer’s Disease
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